Fall: Doppelverordnung bei Umstellung von Basisinsulin

Insulintherapien bergen ein besonderes Risiko für versehentliche Doppelverordnungen (und -abgaben), insbesondere beim Wechsel zwischen verschiedenen Insulinpräparaten oder bei der Umstellung von Medikamenten von parenteraler auf enteraler Verabreichung (und umgekehrt). Dies geschieht häufig, wenn Medikationspläne geändert und an Schnittstellen weitergegeben werden.

Hierbei wird häufig vergessen oder übersehen, die planmässig abzusetzenden Arzneimittel auch tatsächlich von der Verordnungs- oder Verabreichungsliste zu entfernen. Solche Fehler häufen sich zusätzlich, wenn die Dokumentation in verschiedenen, nicht vernetzten Systemen erfolgen muss. Dazu zählt nicht nur die Kombination aus digitalen und papierbasierten Systemen, sondern auch nicht kompatible oder nicht vernetzte Applikationen von verschiedenen Abteilungen und Sektoren (Anästhesie – Station, Notfall – Station, Spital – Spitex, Hausarzt – Spital etc.).

Digitale Verordnungssysteme können durch automatische Plausibilitätsprüfungen und farbliche Kennzeichnungen unterstützen, um Doppelverordnungen frühzeitig zu erkennen. An Schnittstellen – etwa bei Übergaben zwischen Spital, Pflege und Angehörigen – muss die Dokumentation mündlicher Hinweise verbindlich geregelt sein. Bei Unklarheiten ist eine sofortige Rücksprache mit der verordnenden Ärztin oder dem verordnenden Arzt erforderlich, gefolgt von einer schriftlichen Bestätigung.

Konsequent umgesetzte Standardprozesse, digitale Unterstützung und regelmässige Schulungen zu Insulintherapien tragen entscheidend dazu bei, Medikationsfehler zu vermeiden und die Therapiesicherheit nachhaltig zu erhöhen.