Quick-Info : Patch de médicament laissé en place

Cas: Patch de médicament laissé en place 11.04.2025 Événement « Après deux jours de séjour hospitalier, on a remarqué qu’une patiente avait deux patchs de fentanyl au lieu d’un seul. L’un était collé sur son dos et l’autre sur sa poitrine. Après trois jours en division de soins intermédiaires, la patiente avait été transférée dans […]

Quick-Info : Points de pression/Escarres causés par des plâtres et des attelles

Cas: Points de pression/Escarres causés par des plâtres et des attelles 18.02.2025 Événement « Une patiente adéquate se plaint toute la nuit de douleurs au pied. Elle porte un plâtre ouvert. Le matin, l’équipe de nuit rapporte ces douleurs à l’équipe de jour. Sur demande, l’équipe de nuit confirme avoir ouvert le plâtre et l’avoir […]

Quick-Info : Problèmes liés à la gestion des infections et de l’isolement

Cas : Problèmes liés à la gestion des infections et de l’isolement 23.10.2024 Événement « Une admission nous a été annoncée. L’admission a été faite par la clinique de jour. La patiente a été admise avec une suspicion de Covid, elle a donc besoin d’une chambre isolée. Un prélèvement Covid n’avait pas encore été effectué. La […]

Quick-Info : Impossibilité pour les patient·e·s d’appeler (« sonnette »)

Cas : Impossibilité pour les patient·e·s d’appeler (« sonnette ») 12.06.2024 Événement « Une femme qui a eu une césarienne ce matin a téléphoné le soir en salle d’accouchement. Elle était vraiment désespérée. En division d’obstétrique, quelqu’un lui avait involontairement ôté sa sonnette. Elle avait des douleurs et ne pouvait appeler personne. Elle était presque en […]

Quick-Info : Faire face aux génériques

Cas : Faire face aux génériques 14.05.2024 Événement « J’ai pris en charge la patiente des urgences. Aucune transmission correcte ne m’a été faite et on ne m’a pas non plus dit quels médicaments elle avait déjà reçu aux urgences. J’ai donc contrôlé dans son dossier électronique et j’ai remarqué qu’un antibiotique avait été prescrit […]

Quick-Info : Wrong Site Surgery

Cas: Wrong Site Surgery 21.03.2024 Événement « Un patient vient pour une opération de la main (entre autres pour un syndrome du tunnel carpien et une arthroscopie). Sur le programme opératoire, il est noté « côté gauche ». Le patient arrive dans la salle de préparation et il a une croix à gauche pour marquer […]

Quick-Info : Prévention des erreurs par la prise de conscience (« Awareness ») dans les pharmacies d’officine

Cas: Prévention des erreurs par la prise de conscience (« Awareness ») dans les pharmacies d’officine 19.02.2024 Événement « Appel du pharmacien d’officine avec retour sur une ordonnance. Les erreurs de dosage, doubles prescriptions et interactions suivantes ont été découvertes : AINS :-Tilur caps ret 90mg 1-1-1-0 : surdosage (selon les informations professionnelles, max 2x90mg/jour) […]

Quick-Info : Remise de médicaments aux patients

Cas: Remise de médicaments aux patients 11.01.2024 Événement « La patiente a quitté l’hôpital. Le jour de sa sortie, on lui a rendu ses propres médicaments dans un sac, qui sont toujours préparés par la garde de nuit. Il y avait un médicament dans son emballage d’origine qui ne lui appartenait pas, mais la patiente […]