Patientensicherheit

Angebote für Spitäler

Nachfolgend finden Allgemeinspitäler, Rehabilitations- und Spezialkliniken praxisnahe Hilfsmittel der Stiftung Patientensicherheit Schweiz zur Förderung der Patient:innensicherheit. Die Materialien stammen aus abgeschlossenen und laufenden Programmen und Projekten und werden fortlaufend ergänzt.

Angebote für psychiatrische Einrichtungen werden in Kürze ergänzt. Eine Übersicht über Angebote für weitere Versorgungsbereiche finden Sie hier.

Themenübergreifende Materialien

Anerkannte Qualitätsverbesserungsmassnahme im Rahmen des nationalen Qualitätsvertrags von H+ Die Spitäler der Schweiz, curafutura und santésuisse für die Bereiche Akut, Rehabilitation und Psychiatrie. 

Ein Room of Horrors ist ein Trainingsraum für Patient:innensicherheit. In einem oder mehreren speziell dafür vorbereiteten Räumen (z. B. Patient:innenzimmer, Speisesaal, Beratungsraum) werden Fehler und Risiken versteckt. Die Teilnehmenden sollen diese aufdecken. 

Das Manual für den Room of Horrors für Spitäler enthält eine ausführliche Anleitung zur eigenständigen Vorbereitung, Durchführung und Auswertung des Trainings. Es bietet zudem verschiedene konkrete Patient:innenfälle für die Bereiche Innere Medizin, Geriatrie, Orthopädie, Herzchirurgie und Pädiatrie zur Inszenierung, inklusive diverser Materialien für die Umsetzung.

Das Swiss Network on Safe Procedures ist eine neue interaktive Plattform für Fachpersonen aus den operativen, diagnostischen und interventionellen Disziplinen in der ganzen Schweiz. Sie bietet Fachinhalte zu sicherheitsrelevanten Themen, ein Diskussionsforum, einen Kompetenz-Pool sowie Veranstaltungen zur Vernetzung und zum Wissensaustausch. Die Plattform wird im Januar 2026 lanciert.

Um verspätete, falsche und verpasste Diagnosen zu verhindern, muss die diagnostische Genauigkeit im eigenen Diagnoseteam regelmässig überprüft werden, beispielsweise mit den strukturierten Übungen des Calibrate Dx Tool, entwickelt von der Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ).

Die Kurzanleitung zum Einsatz des Calibrate Dx Tool unterstützt sowohl bei der Vorbereitung als auch bei der Durchführung der Selbstevaluation mit Instruktionen, Beispielen und Anregungen. So können Lern- und Verbesserungsmöglichkeiten identifiziert und Massnahmen zur nachhaltigen Verbesserung ergriffen werden.

Medikationssicherheit

Der systematische Medikationsabgleich ist eine wirksame Massnahme, um Medikationsfehler bei Spitaleintritten, -austritten und internen Verlegungen zu vermeiden. Er umfasst die systematische Erstellung einer umfassenden Medikationsliste sowie den konsequenten Abgleich dieser Liste, wenn Medikamente hinzugefügt, verändert oder abgesetzt werden. 

Die Doppelkontrolle ist eine Massnahme, um Medikationsfehlern beim Verordnen, Richten und Verabreichen von Hochrisiko-Medikamenten entgegenzuwirken. 

Dier Stiftung Patientensicherheit Schweiz gibt Empfehlung für die wirksame Anwendung von Doppelkontrollen bei Hochrisiko-Medikation mit einer umfangreichen Begriffsklärung, zahlreichen Beispielen aus der Praxis sowie Antworten auf die Fragen: Bei welchen Arbeitsschritten im Medikationsprozess ist eine Doppelkontrolle sinnvoll? Wie wird eine gute (Doppel-)Kontrolle idealerweise durchgeführt?

Die Verwechslung einer Vincristin-Applikation mit einer intrathekalen Therapie birgt ein hohes Risiko für Patient:innenschädigungen. Das Factsheet enthält verschiedene Empfehlungen für Massnahmen, insbesondere die konsequente Umstellung von Spritzen auf Infusionsbeutel von mindestens 50ml bei der Verabreichung von Vincristin, um eine Verwechslungsgefahr zu reduzieren.

Menschen mit entzündlichen Erkrankungen werden oft mit Methotrexat behandelt. Bei dieser Indikation wird es – anders als bei einer onkologischen Therapie – nur einmal in der Woche angewandt, was eine eher unübliche Dosierungsfrequenz ist. Deswegen passiert es immer wieder, dass Methotrexat fälschlicherweise jeden Tag statt jede Woche eingenommen wird, was zu einer Überdosierung mit gravierenden Folgen führen kann. Der Quick-Alert Nr. 28 (V2) enthält konkrete Empfehlungen, insbesondere für IT-basierte Massnahmen mit starker Wirksamkeit zur Vermeidung solcher Medikationsfehler.

Sichere Chirurgie

Der Einsatz der dreiteiligen chirurgischen Checkliste, die auf der WHO-Checkliste basiert und speziell für die Schweiz adaptiert wurde, hilft nachweislich, prä- und perioperative Fehler zu vermeiden. Voraussetzung dafür ist, dass sie vom ganzen Operationsteam konsequent und korrekt angewendet wird. Mit dem Monitoring-Konzept kann die Compliance mit der Checkliste durch Selbstevaluation und Feedback gemessen und verbessert werden.

Lernen aus unerwünschten Ereignissen

CIRRNET, das Critical Incident Reporting & Reacting NETwork, übernimmt als überregionale Institution eine zentrale Netzwerkfunktion für lokale Fehlermeldesysteme in der Schweiz. Alle angeschlossenen Einrichtungen können ihre lokalen CIRS-Meldungen anonymisiert in die CIRRNET-Datenbank einspeisen und auf diese Weise einen Beitrag zur übergreifenden Erhebung von Patient:innenrisiken leisten.

Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat verschiedene Arbeitsinstrumente entwickelt, die auf international anerkannten und bewährten Methoden basieren und Leistungserbringer beim Betrieb eines wirksamen Fehlermeldesystems unterstützen, beispielsweise Tools zur Durchführung von Fallanalysen, zur Analyse von Arbeitssystemen, zur Selbstbewertung des internen Fehlermeldesystems und zur Risikobewertung.

Anerkannte Qualitätsverbesserungsmassnahme im Rahmen des nationalen Qualitätsvertrags von H+ Die Spitäler der Schweiz, curafutura und santésuisse für die Bereiche Akut, Rehabilitation und Psychiatrie. 

In Morbiditäts- und Mortalitätskonferenzen (M&M) werden rückblickend Komplikationen, ungewöhnliche Behandlungsverläufe und unerwartete Todesfälle aufgearbeitet. M&M fördern die kontinuierliche Verbesserung der Prozesse und Strukturen und sind ein wesentliches Mittel zur Förderung der Sicherheitskultur im Spital. Unser Leitfaden dient als Orientierungshilfe bei der Durchführung von M&M und enthält Empfehlungen zu den Zielen, Prinzipien, Rollen und dem Ablauf der M&M.

Anerkannte Qualitätsverbesserungsmassnahme im Rahmen des nationalen Qualitätsvertrags von H+ Die Spitäler der Schweiz, curafutura und santésuisse für die Bereiche Akut, Rehabilitation und Psychiatrie. 

Das London-Protokoll ist ein Instrument zur Analyse von Fehlern und Ereignissen im Gesundheitswesen. Es verfolgt einen systemischen Ansatz, um die zugrunde liegenden Ursachen zu verstehen und ein erneutes Auftreten zu verhindern. Das Instrument findet weltweit breite Anwendung für Schulung und Ausbildung, Forschung und Analysen zur Unterstützung von Programmen zur Patient:innensicherheit. Auch in unsere ERA-Kurse (Error & Risk Analysis) fliesst das London-Protokoll mit ein. 2024 wurde eine aktualisierte Version des London-Protokolls von 2004 publiziert.

Never Events sind klar identifizierbare schwerwiegende Ereignisse im Zusammenhang mit der klinischen Behandlung, die zu Patient:innenschädigungen geführt haben und durch Systemdesign und gezielte Präventionsmassnahmen vermeidbar sind. Die nationale Never-Event-Liste und weitere Tools sollen den Umgang mit diesen vermeidbaren Ereignissen vereinheitlichen und verbessern.

PatBox.ch ist die erste institutions- und sektorenübergreifende Meldeplattform, die unmittelbar die Erfahrungen von Patient:innen und Angehörigen bei (potentiell) sicherheitsgefährdenden Vorfällen im Rahmen der Schweizer Gesundheitsversorgung aufnimmt. Die Plattform dient als unabhängiges Berichts- und Lernsystem. Informationen daraus fliessen direkt in Projekte und Produkte der Stiftung Patientensicherheit Schweiz ein. Mit den Patbox.ch News zu verschiedenen Fokusthemen werden Leistungserbringer zudem sensibilisiert und erhalten qualitative Informationen und weiterführende Links, um aus den Meldungen zu lernen und gezielt Verbesserungen einleiten zu können.

Sicherheitskultur

In einer Just Culture – oft als Gerechtigkeitskultur übersetzt – besteht eine Atmosphäre des Vertrauens,
in der Mitarbeitende ohne Angst vor Strafe über sicherheitsrelevante Fehler und Bedenken sprechen
können. Statt individuelle Schuld zuzuweisen, werden Fehler analysiert, um durch Systemanpassungen
ähnliche Ereignisse künftig zu vermeiden. Um Just Culture im Schweizer Gesundheitswesen effektiv und nachhaltig zu implementieren, bedarf es der gleichzeitigen Umsetzung verschiedener Massnahmen auf Makro-, Meso- und Mikroebene.

Anerkannte Qualitätsverbesserungsmassnahme im Rahmen des nationalen Qualitätsvertrags von H+ Die Spitäler der Schweiz, curafutura und santésuisse für die Bereiche Akut, Rehabilitation und Psychiatrie. 

Sicherheitsrisiken in der Patient:innenversorgung werden von Fachpersonen zwar erkannt, aber häufig nicht ausgesprochen – oder nicht gehört. Mit dem validierten Fragebogen können Spitäler und Kliniken das innerbetriebliche Kommunikationsverhalten erheben für eine bessere Speak-Up-Kultur im Gesundheitswesen.