Fall: Fehlervermeidung durch Patient:innen und Angehörige
02.11.2023
Ereignis
“Ich habe dem Patienten anstatt einer halben Tablette eine ganze gerichtet. Patient war adäquat und hat es selbst gemerkt. Er hat mich auf den Dosierungsfehler angesprochen und anschliessend die Tablette selbst geteilt, sodass die Dosierung richtig war.”
Massnahme getroffen
((Lauftext))
Massnahme geplant
((Lauftext))
Expert:innenkommentare
xx.xx.2023
Kommentar ((Lauftext))
CIRRNET-Management Kommentare
02.11.2023
Dieser vergleichsweise einfache Fall zeigt, welche wichtige Rolle die Patient:innen oder ihre Angehörigen bei der Vermeidung von Fehlern spielen können. Sie sind zumeist gute Beobachter und nehmen – von Ausnahmen abgesehen – als einzige den Verlauf einer Behandlung durchgehend wahr und können dabei insbesondere auch beim Wechsel von Dienstschichten, Stationen, Fachdisziplinen oder Versorgungssektoren das Gesamtgeschehen überblicken. Vor allem bei chronischen oder länger anhaltenden Erkrankungen erlangen Patient:innen zudem oft ein vertieftes Wissen über ihre Medikation, die vorgenommenen Massnahmen, die Abläufe und die dabei drohenden Gefahren. Deswegen wäre es nicht vertretbar, diese Wahrnehmungen und Kenntnisse bei der Reduzierung von Risiken ungenutzt zu lassen. Grosse Hoffnung wird u. a. auf eine aktivere Rolle beim Medikationsprozess gesetzt. So richtet sich z. B. die WHO beim Programm “Medication without harm” nicht nur an die Mitarbeitenden im Gesundheits- und Pflegewesen (“Before you give it: Know – Check – Ask”), sondern auch ganz gezielt an Patient:innen und Angehörige (“Before you take it: Know – Check – Ask”). Sinnvolle Mitwirkungsmöglichkeiten zur Fehlervermeidung ergeben sich aber auch bei allen Arten von Interventionen, bei der Informationsübermittlung, bei der Infektionsprävention und bei der Beachtung von Allergien oder Unverträglichkeiten. Die Stiftung Patientensicherheit Schweiz hat bereits 2012 damit begonnen, die Einbeziehung von Patient:innen und Angehörigen zu fördern. Hierfür stehen verschiedene Materialien, mit denen dies erleichtert wird, zum freien Download zur Verfügung.
User-Kommentare
xx.xx.2023
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